FRACTURE DE VERGE

Quand er Comment opérer

QUAND ET COMMENT OPÉRER LES FRACTURES  De verge

Objectif : Mise au point sur le traitement en urgence des fractures de verge.
Méthode : Description de la prise en charge chirurgicale fondée sur l’expérience des auteurs et les données de la littérature centrée sur le sujet.
Résultats : La fracture de verge est une urgence urologique rare, définie comme la rupture de la tunique albuginée de la verge en érection, le plus souvent durant un rapport sexuel. Celle-ci se présente comme une détumescence immédiate de la verge associée à un craquement audible et l’apparition d’un hématome sous-cutané. L’exploration chirurgicale et la réparation de la brèche de l’albuginée, dans les plus brefs délais, sont le traitement de référence. Une plaie urétrale doit systématiquement être recherchée.
Discussion et conclusion : Même si le diagnostic de la grande majorité des fractures de verge peut être fait grâce à un examen clinique seul, des imageries peuvent aider au diagnostic des cas moins évidents et orienter la prise en charge chirurgicale. Les complications principales sont la dysfonction érectile et les courbures de verge.


INTRODUCTION

La fracture de verge survient uniquement lors d’une érection. L’albuginée se fragilise passant d’une épaisseur de 2 mm à 0,25–0,5 mm, diminuant ainsi les résistances contre les surpressions intracaverneuse en cas de courbure forcée de la verge.
Le faux pas coïtal est la principale cause, la verge en érection vient percuter la symphyse pubienne ou le périnée. Le/la partenaire est au-dessus dans 50 % des cas et en « levrette » dans 28 % des cas .
À titre anecdotique au Moyen Orient, la cause la plus fréquente est la manipulation de la verge visant à stopper l’érection par compression de la verge : le « taghaandan ».
Le trait de fracture est le plus souvent unilatéral, à droite, transversal, sur la face dorsale du corps caverneux . La fracture peut être bilatérale, sa localisation est le plus souvent proximale sur le pénis et plus rarement au niveau du tiers distal. La longueur du trait de fracture varie de 10 à 25 mm lorsqu’il n’y a pas d’atteinte urétrale associée.
La rupture de l’albuginée du corps caverneux peut être localisée mais peut aussi s’étendre à l’urètre, c’est la principale lésion associée à rechercher. La lésion de l’urètre est plus fréquente lors de fracture bilatérale des corps caverneux et se manifeste le plus souvent par une urétrorragie. Une rupture totale de l’urètre s’observe dans 2 % des cas .
La présentation clinique est le plus souvent typique.
L’interrogatoire doit comprendre la recherche des éléments suivant :
  • mécanisme de l’accident (les circonstances sont souvent difficiles à recueillir) ;
  • l’audition et/ou sensation de craquement ;
  • une détumescence immédiate de la verge ;
  • une urétrorragie devant faire suspecter une rupture urétrale associée ;
  • apparition d’une douleur localisée de la verge (pas de corrélation entre la gravité de la fracture et l’intensité de la douleur).
À l’examen physique, on observe souvent une déformation de la verge dite en aubergine due à l’hématome (). Si la plaie s’étend au fascia de Buck, l’hématome peut s’étendre au niveau scrotal, périnéal et pubien. Un hématome, en aile de papillon s’étendant sur le périnée, suggère une atteinte urétrale.
Figure 1 : Présentation clinique typique dite en aubergine.
Si l’hématome est contenu dans le fascia de Buck, le caillot qui se forme au niveau de la fracture est palpable sous la peau qui roule dessus, c’est le rolling sign permettant d’identifier le site de la fracture lorsque l’hématome est peu volumineux.


QUI OPÉRER ?

Jusque dans les années 1970 , un traitement conservateur était réalisé pour les fractures de verge. Mais cette prise en charge a été remplacée par le traitement chirurgical devant des taux élevés de complications (abcès, plaie urétrale non diagnostiquée, courbures de verge ou encore hématome persistant nécessitant une prise en charge chirurgicale). Les études font état d’un risque de complications tardives après traitement conservateur avec des courbures de verge dans 35 % des cas et des dysfonctions érectiles dans 62 % des cas [5,6].
Ainsi pour toute suspicion de fracture de verge le traitement de référence consiste en une réparation chirurgicale immédiate. Les taux de morbidité postopératoire sont faibles et les résultats sur l’activité sexuelle postopératoire sont excellents (>90 % de satisfaction) .
Il faut cependant garder en tête l’existence de fausses fractures de verges dont l’examen clinique est proche, et qui entraînerait une prise en charge chirurgicale inutile. La fausse fracture de verge est un diagnostic différentiel décrit qui arrive dans les mêmes circonstances, représentant environ 5 % des suspicions de fractures du pénis. Le patient décrit l’apparition d’un hématome, une douleur mais sans craquement ou détumescence immédiate. L’hématome dans la fausse fracture de verge est dû le plus souvent à la déchirure de la veine dorsale superficielle. Un traitement conservateur sera proposé chez des patients présentant une clinique évoquant d’emblée une fausse fracture (petit hématome ou suffusion hémorragique, non douloureux, avec conservation d’érections de bonne qualité et avec une IRM négative).
Le traitement consiste à la prescription d’anti-inflammatoire et d’un refroidissement local à l’aide d’une vessie de glace. Il ne doit se faire qu’après avoir éliminé tout doute sur une éventuelle vraie fracture de verge.
En conclusion, toute suspicion de fracture de verge non infirmée doit avoir une prise en charge chirurgicale.


QUAND OPÉRER ?

L’ensemble de la littérature s’accorde sur le fait de la nécessité d’une prise en charge en urgence dans les délais les plus courts possibles, idéalement dans les 24 heures pour éviter des répercussions fonctionnelles graves.
Un traitement chirurgical différé est aussi recommandé lors des retards de consultation (même au-delà de 48h), selon les mêmes principes chirurgicaux mais avec un risque d’hématome constitué de type pseudo-anévrismal et de complications postopératoire plus élevé .
La réparation des lésions urétrales est une urgence car elles exposent au risque de fistule et de sténose.


PLACE DE L’EXAMEN PARACLINIQUE

La grande majorité des diagnostics se font rapidement grâce à une anamnèse et à un examen clinique typique, dans ce cadre une exploration paraclinique est inutile.
En cas de doute diagnostique et pour guider l’abord chirurgical, l’IRM et l’échographie sont utiles pour visualiser l’hématome et repérer une discontinuité de l’albuginée.
L’IRM pénienne est l’examen d’imagerie le plus performant à réaliser en première intention. Non invasif, il est cependant coûteux et pas disponible en urgence dans tous les centres. À noter que de faux négatifs sont décrits dans la littérature .
L’échographie est l’examen à faire en seconde intention en cas de non disponibilité de l’IRM. Son coût est faible et sa réalisation rapide mais avec de nombreux faux négatifs (d’autant plus si l’opérateur est peu entraîné) ().
Figure 2 : Arbre décisionnel pour les examens paracliniques.
En cas d’hématurie et donc de plaie urétrale suspectée, une exploration peropératoire peut être réalisée pour repérer la lésion et guider la chirurgie. Le recours à une fibroscopie paraît plus judicieux que l’utilisation d’une cystographie devant le taux important de faux négatifs (comblement de la brèche par un caillot), le risque de complications infectieuses et sa disponibilité moindre.


COMMENT OPÉRER ?


ANESTHÉSIE

Une rachianesthésie ou une anesthésie générale peuvent être proposées au patient.


VOIE D’ABORD


L’INCISION CORONALE

L’incision coronale avec dégantage est la technique la plus utilisée permettant un bilan lésionnel et une exploration complète des 3 corps de la verge jusqu’au sillon péno-scrotal. Ce qui permettrait de songer à l’inutilité d’une imagerie au préalable si cette voie est choisie. L’incision coronale a un but diagnostique et thérapeutique. La fermeture se fait au niveau du fourreau de la verge. Il faut proposer au patient une circoncision sachant qu’elle n’est pas obligatoire, mais il faut prévenir le patient du risque de phimosis postopératoire pouvant nécessiter une circoncision secondaire ().
Figure 3 : Fracture proximale du corps cavereux sans atteinte urétrale.


L’ABORD ÉLECTIF

Un abord électif en regard est possible lorsque la zone de fracture est proximale et clairement repérée cliniquement ou radiologiquement, il n’est pas réalisable en cas d’hématome volumineux. Une incision en regard de cette zone permet de la réparer de façon élective sans avoir besoin de déshabiller toute la verge permettant un temps opératoire plus court. Et en pratique plus simple pour les équipes non habituées au dégantage. De plus des études montrent une morbidité à type d’infection, abcès et nécrose cutanée moins importante sur des petites séries (10 à 24 % de complications) .
Une incision latérale et longitudinale en regard d’un des corps caverneux permet un abord électif du foyer de fracture mais avec un risque de cicatrice inesthétique et de courbure de verge.
La voie péno-scrotale médiane permet un accès aux fractures proximales avec un meilleur résultat esthétique.
Cependant, l’abord électif rend plus difficile la réalisation d’un bilan lésionnel complet, et guidé par l’échographie et/ou IRM comportant des faux négatifs, il comporte un risque de passer à côté d’une lésion bouchée par un caillot ou l’hématome.
C’est pour cette raison que la plupart des équipes expérimentées préfèrent l’incision coronale.


PRINCIPES CHIRURGICAUX COMMUNS

Les principes chirurgicaux communs sont les suivants :
  • évacuation de l’hématome ;
  • réalisation de l’hémostase des vaisseaux : les saignements d’origine veineux ou artériels sont contrôlés par ligature précautionneuse. L’utilisation de la coagulation bipolaire doit se faire avec précaution en raison de la contiguïté avec l’urètre ;
  • suture de la déchirure de l’albuginée des corps caverneux : après parage lorsque nécessaire, on réalise une réparation de l’albuginée par une alternance de points inversant non résorbables et à l’aide de points classiques avec un fil à résorption lente 3-0 () ;
    Figure 4 : Suture de l’albuginée.
  • en cas de plaie urétrale. Après repérage par fibroscopie peropératoire si nécessaire, on peut réaliser une suture chirurgicale de la muqueuse urétrale et du spongieux à l’aide de fil 3 ou 4-0 résorbable . Une exploration du corps caverneux controlatéral ainsi que du corps spongieux est recommandée ;
  • on peut réaliser une érection artificielle à l’aide d’injection intracaverneuse de sérum physiologique, en faisant garrot à la base de la verge avec les doigts, si on craint de laisser une lésion passée inaperçue lors de l’exploration initiale et que l’on ne retrouve pas de lésion lors de l’exploration () ;
    Figure 5 : Test d’érection artificielle.
  • mise en place d’un drainage par 2 ou 3 petits drains en silicone qui sortiront entre les fils cutanés et qui seront enlevés à j1 ;
  • fermeture de la peau par des points séparés de fil à résorption rapide 4-0 ;
  • pommade auréomycine ou autre sur la cicatrice ;
  • pansement très légèrement compressif avec de la ouate et une fixation de type marguerite ().
    Figure 6 : Pansement type marguerite.


SUITES OPÉRATOIRES

Elles sont les suivantes :
  • une sonde urinaire est mise en place et sera enlevée à j1 en cas d’absence de lésion urétrale. Elle sera maintenue 5jours en cas de lésion urétrale et un cysto-cathéter sera mis en place en peropératoire et sera enlevé à j12 après cystographie avec des clichés mictionnels afin de s’assurer de l’absence de fistules urinaire ;
  • pas de traitement inhibant les érections ;
  • pas de rapport sexuel et d’activité sportive pendant 6 semaines ;
  • la sortie est envisageable dès j2–j3 en fonction des suites opératoires.
Points essentiels
  • Le diagnostic de fracture de verge repose sur une présentation clinique typique associant une détumescence rapide de la verge, la constitution d’un hématome, d’un craquement et d’une déformation de la verge.
  • Une atteinte urétrale doit être systématiquement recherchée, lors de l’examen clinique à la recherche d’une hématurie macroscopique ou microscopique ou d’une rétention aiguë d’urine.
  • Lors de doute diagnostique ou avant la réalisation d’un abord chirurgical électif, une imagerie doit être réalisée, avec en première intention une IRM pénienne ou une échographie en cas d’indisponibilité.
  • L’exploration et la réparation chirurgicale en urgence est le traitement de référence avec éventuellement un abord électif pour les opérateurs entraînés dans le cadre de trait de fracture clairement localisé. L’incision coronale avec dégantage est l’abord de référence permettant une exploration complète avec un bilan lésionnel associé, malgré des complications postopératoires plus importantes.
  • Le traitement chirurgical consiste à évacuer l’hématome, réaliser une hémostase, parer et suturer la déchirure de l’albuginée. Une plaie urétrale sera à rechercher et à suturer .


Dr. Dib Sabri

UROLOGIE , SEXOLOGIE , ANDROLOGIE

Doctorat en médecine 1982- DEMS Chirurgie Urologique 1986- Admis au poste de ...

Commentaires

Laisser un commentaire



Abonnez-vous à notre newsletter Soyez à jour!

Informations

Adresse Cité SAHEL - Bt A 18 - Kerkouba Route de Fouka ( à 300 m du nouveau tribunal) 42400 Koléa, Tipaza, Algerie
0656 72 70 11
024 362 183
024 362 184

Formulaire