Prise en charge Infertilité masculine

Infertilité masculine

Prise en charge de l'infertilité masculine


Actuellement, en France, plus d’un couple sur dix va être amené à consulter un médecin pour infertilité. L’infertilité du couple se définit par l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception. Dans certaines conditions particulières (troubles du cycle chez la femme, antécédents médicochirurgicaux particuliers d’un ou des deux partenaires…), le bilan d’infertilité peut être réalisé plus rapidement avec une certaine légitimité.


Ce bilan est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique (cause curable ou orientation vers les techniques d’assistance médicale à la procréation). Une étiologie masculine est retrouvé dans près de 40 % des cas. Elle est soit isolée, soit associée également à un facteur féminin d’infertilité. C’est pourquoi, les bilans cliniques et spermiologiques de l’homme sont incontournables et doivent être réalisés systématiquement. Les dernières avancées en matière d’aide médicale à la procréation (AMP) avec la technique de fécondation in vitro avec micro-injection intracytoplasmique (FIV-ICSI) ont révolutionné les thérapeutiques proposées aux hommes infertiles par azoospermie ou oligozoospermie sévère et avec des anomalies spermatiques sévères (asthénozoospermie et/ou tératozoospermie majeures).


Interrogatoire du partenaire de sexe masculin


Il représente le temps principal de la consultation. Il s’attache à rechercher au niveau familial, des antécédents d’infertilité, de cancers de l’appareil urogénital et de maladies génétiques (chromosomes, mucoviscidose…).

Sur le plan personnel, en dehors de l’interrogatoire habituel, on s’attachera à rechercher des antécédents de chirurgie inguinoscrotale (cryptorchidie, hernie inguinale), la notion de pathologies chroniques (diabète, affections respiratoires, neurologiques, psychiatriques…) et de prise médicamenteuse au long cours.

Sur le plan des antécédents andrologiques, on s’intéressera à la recherche de tous les évènements susceptibles de perturber les fonctions testiculaires : âge et déroulement de la puberté, notions de traumatisme, d’épisodes de torsions ou de sub-torsions testiculaire et/ou de chirurgie scrotale, notions de traitement médical et/ou chirurgical de cryptorchidie uni- ou bilatérale, antécédents d’infections urogénitales (orchiépididymites dans un contexte d’IST, orchite ourlienne, tuberculose génitale…). Il sera également utile de savoir si le patient a déjà fait preuve de sa fertilité (avec sa partenaire actuelle ou avec d’autres).

Une intoxication tabagique sera systématiquement recherchée, car il s’agit d’un facteur péjoratif indéniable : altération de la production de spermatogenèse, perturbation de la mécanique flagellaire spermatique (mobilité des spermatozoïdes) et diminution de près de 50 % des chances de succès des techniques d’AMP. Il en est de même pour les prises régulières de cannabis. Il faudra s’enquérir de la profession du patient pour rechercher une exposition excessive des testicules à la chaleur ou à d’autres toxiques (pesticides, solvants…).

Enfin, il faudra s’intéresser au déroulement et à la fréquence des rapports sexuels en recherchant des dysfonctions sexuelles masculines pouvant compromettre la fertilité du couple : dysfonction érectile, anéjaculation, dyspareunie, éjaculation précoce anté-portas


Examen clinique du partenaire masculin


Il s’attache à rechercher avant tout des signes d’hypoandrisme, évoquant une atteinte de la fonction endocrine testiculaire : gynécomastie, diminution de la pilosité (fréquence des rasages du visage), asthénie, baisse de la libido, répartition gynoïde des graisses…

Le reste de l’examen est centré sur l’appareil urogénital :
  • la palpation testiculaire avec évaluation du volume, de la consistance (normalement ferme) et recherche de nodule ;
  • la palpation des épididymes à la recherche d’une dilatation évoquant un obstacle d’aval ;
  • la présence ou non des canaux déférents au niveau du cordon ;
  • la recherche d’une dilatation veineuse au niveau du cordon et du pôle supérieur du testicule gauche, majorée en position debout et lors de manœuvre de valsalva (varicocèle) ;
  • la taille de la verge et position du méat urétral (hypospadias ?) ;
  • un toucher rectal pour examiner la prostate et les vésicules séminales est recommandé en cas d’antécédents d’infection urogénitale, de suspicion d’anomalie obstructive des voies génitales, de signes fonctionnels urinaires (dysurie) ou si l’âge du patient (plus de 50 ans) justifie un dépistage du cancer de la prostate.


Examens complémentaires de première intention systématique



Le spermogramme de base – spermocytogramme


Il s’agit de l’examen primordial pour évaluer l’infertilité masculine. Il est réalisé au mieux dans un laboratoire ayant l’agrément en biologie de la reproduction. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à cinq jours d’abstinence sexuelle. Les normes d’interprétation de cet examen sont reprises dans le . Les principaux paramètres qui sont évalués sont le volume du sperme, la concentration, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes ( et ).

Tableau 1 : Interprétation du spermogramme.
Normes Anomalies
Volume du sperme : 2–6 ml < 2 ml : hypospermie

> 6 ml : hyperspermie
Numération des spermatozoïdes (spz) : Absence de spz : azoospermie
> 20 millions/ml Quelques spz : cryptozoospermie
> 40 millions/éjaculat < 20 millions/ml ou < 40 millions/éjac : oligozoospermie
Mobilité a la lre heure > 50 % < 50 % : asthénozoospermie

Morphologie normale des spz :
> 30 % (classification de David) < 30–15 % selon la classification : tératozoospermie
> 15 % (classification de Kruger)
Leucocytes < 1 million/ml > 1 million/ml : leucospermie
Vitalité des spermatozoïdes : > 50 % < 50 % : nécrozoospermie

Figure 1 : Aspect schématique d’un spermatozoïde.

Si cet examen est normal, il n’est pas nécessaire de le répéter. En revanche, en cas d’anomalies constatées, compte tenu des grandes fluctuations physiologiques des paramètres spermatiques et de la durée d’un cycle de spermatogenèses (74 jours dans l’espèce humaine), il faudra le recontrôler au moins une fois, environ trois mois après le précédent. Cela permettra de savoir si les anomalies constatées initialement se confirment ou si elles étaient transitoires.


L’échographie de l’appareil urogénital


Cet examen précise le volume de chaque testicule (normal16mL), dépiste des anomalies passées inaperçues à l’examen clinique (tumeurs testiculaires infracliniques) . L’étude du carrefour vésiculodéférentiel par un temps endorectal n’est pas systématique mais sera particulièrement importante dans l’évaluation des atteintes obstructives.


Examens complémentaires de seconde intention ou sur signes d’appel



La spermoculture


Elle sera demandée en cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice et devant des anomalies du spermogramme. Elle sera, en revanche, systématique avant recours aux techniques d’AMP. Elle est considérée comme pathologique s’il est retrouvé plus de 105 UFC d’un ou plusieurs agents pathogènes bactériens. Elle doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et d’éventuelles anomalies associées du spermogramme (leucospermie, asthénospermie, tératospermie…). Il n’est donc pas nécessaire de traiter une spermoculture positive de manière systématique.


Le test de Migration – Survie ou test d’optimisation


Il est réalisé lorsque l’on s’oriente vers la réalisation de techniques d’AMP. Ce test consiste à soumettre les spermatozoïdes à un « parcours du combattant » (centrifugation sur gradients) au laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus aptes à féconder un ovocyte. Le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes récupérés à ce test sont capitaux, car il permet de choisir la technique d’AMP intraconjugale la plus adaptée : insémination intra-utérine (IIU), FIV « classique » ou ICSI.


Bilan hormonal


Il sera prescrit d’emblée devant la constatation d’une hypotrophie testiculaire à l’examen clinique, de signes d’hypoandrisme et en cas d’anomalies importantes du spermogramme. Il consiste à doser la FSH, éventuellement l’inhibine B, pour évaluer la fonction exocrine testiculaire (c’est-à-dire le déroulement de la spermatogenèse) et la testostérone totale pour évaluer la fonction endocrine (c’est-à-dire une synthèse « suffisante » d’androgènes) . En cas de baisse de la testostéronémie, un dosage de contrôle, associé à un dosage de la LH et de la prolactine sera demandé.


Proposition d’un dosage du PSA chez tous les hommes de plus de 50 ans. Étude génétique


La réalisation d’un caryotype et de l’étude du chromosome Y (recherche de délétions larges de régions chromosomiques dénommées AZF et impliquées dans le bon déroulement de la spermatogenèse) se justifient devant une oligozoospermie sévère inférieure à cinq millions et devant une azoospermie car c’est dans ces situations qu’ils sont retrouvés pathologiques.

En ce qui concerne l’étude du gène CFTRou ABCC-7 (impliqué classiquement dans la mucoviscidose), celle-ci est réalisée devant un tableau clinicobiologique montrant des anomalies des glandes et voies génitales (absence d’un ou deux canaux déférents, hypospermie, absence d’une ou des deux vésicules séminales…). En cas d’anomalies chromosomiques ou géniques, un conseil génétique est primordial pour le couple compte tenu des risques de transmission à la descendance.


Propositions thérapeutiques



Absence d’anomalies importantes au sein du couple


Il faut savoir rassurer le couple, dédramatiser la situation, proposer des solution simples (augmentation raisonnable de la fréquence des rapports sexuels [deux à trois par semaine], meilleures hygiène de vie, réduction pondérale, pratique d’activités sportives, arrêt des consommations de toxiques et notamment tabagique…) représentent les premiers éléments de la prise en charge.


Prise en charge d’une varicocèle


Son traitement sera discuté au cas par cas. La décision repose sur un faisceau d’arguments : la varicocèle doit avant tout être clinique (c’est-à-dire visible ou palpable lors de l’examen clinque), associée à une asymétrie des volumes testiculaires, à un ramollissement du testicule et/ou à des anomalies spermatiques. L’amélioration éventuelle de la spermatogenèse sera contrôlée sur des spermogrammes réalisés à distance du traitement de la varicocèle. Celui-ci peut être chirurgical (varicocélectomie) ou radiologique (embolisation au cours d’une phlébographie) selon les habitudes locales.


Altérations modérées des paramètres spermatiques


On pourra discuter, en fonction des paramètres féminins, la réalisation d’inséminations intra-utérines avec spermatozoïdes de conjoint (IIUc). Cette technique d’AMP consiste après une stimulation ovarienne « douce » (pour obtenir un ou deux follicules dominants) à déposer au fond de l’utérus, le jour de l’ovulation, une préparation contenant les « meilleurs » spermatozoïdes qui auront été sélectionnés au laboratoire de biologie de la reproduction après le recueil. L’insémination est un geste indolore mais qui doit être réalisé le plus délicatement possible. Le taux de grossesse par cycle est d’environ 10–20 % selon les équipes. Six IIU sont prises en charge par l’Assurance maladie en France.


Altérations sévères des paramètres spermatiques


Le recours à la FIV « classique », voire à l’ICSI est pratiqué soit d’emblée si les paramètres spermatiques sont très altérés, soit secondairement après échec des IIUc en cas d’altérations spermatiques initialement modérées. Les spermatozoïdes seront obtenus soit directement à partir d’un éjaculat soit, en cas d’azoospermie, d’une extraction chirurgicale (origine testiculaire ou épididymaire en fonction de la cause de l’azoospermie).

Cette procédure est plus pénible, car elle impose une hyperstimulation ovarienne contrôlée (traitements injectables quotidiens), une surveillance échographique et hormonale très régulière et enfin une ponction ovocytaire échoguidée par voie transvaginale. Le but ici est de récupérer un maximum d’ovocytes pour pratiquer les techniques de fécondation in vitro au laboratoire de biologie de la reproduction. Le jour de la ponction des ovocytes, une FIV « classique » (mise au contact des spermatozoïdes autour des ovocytes) est réalisée si la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes le permettent. En effet, dans cette situation, on laisse les spermatozoïdes féconder eux-mêmes les ovocytes. Le cas échéant (anomalies spermatiques trop sévères) ou en cas de spermatozoïdes d’origine épididymaire ou testiculaire, on aura recours à une ICSI, où les spermatozoïdes sélectionnés sur des critères morphologiques et de mobilité sont injectés un à un dans les ovocytes (un spermatozoïde micro-injecté par ovocyte) ().

Figure 2 : ICSI.

Les embryons ainsi obtenus sont ensuite mis en culture. Le plus souvent, ils sont transférés dans l’utérus préparé par des traitements hormonaux dans le but de « faciliter » l’implantation. Ce transfert a lieu dans la grande majorité des cas 48 à 72h après la ponction ovocytaire. Un test de grossesse deux semaines après la ponction ovocytaire permettra de faire un diagnostic précoce de grossesse débutante.

Ces techniques ne seront envisageables que si le bilan féminin le permet. Un des facteurs déterminant sera la « réserve ovarienne » chez la femme qui correspond en fait à l’évaluation du potentiel de réponse des ovaires à la stimulation hormonale.


Le recours aux spermatozoïdes de donneurs (don de spermatozoïdes)


Il se justifie dans deux situations :
  • soit chez des patients azoospermes chez qui il a été impossible d’extraire chirurgicalement des spermatozoïdes (ou qui n’ont pas souhaité avoir recours à cette intervention) ;
  • soit après échec des techniques d’AMP intraconjugales, en rapport avec des anomalies spermatiques sévères.

Les spermatozoïdes, issus de donneurs fertiles (don anonyme et gratuit) sont conservés dans les centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (Cecos). Ils seront utilisés pour pratiquer soit des IIU, soit des FIV « classiques ». Ce sont les données du bilan féminin qui permettront de choisir une de ces deux techniques.


Conclusion


À l’issue de ce bilan, vous pourrez dépister de manière fiable un facteur masculin d’infertilité. Ce bilan permettra soit de diagnostiquer une pathologie dont le traitement étiologique serait susceptible de restaurer une meilleure fertilité, soit d’orienter d’emblée le couple en AMP pour une prise en charge adaptée. Ce bilan masculin sera bien sûr systématiquement réalisé en parallèle du bilan féminin.


Dr. Dib Sabri

UROLOGIE , SEXOLOGIE , ANDROLOGIE

Doctorat en médecine 1982- DEMS Chirurgie Urologique 1986- Admis au poste de ...

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